[2021 보험업계 10대뉴스⑦] 병원 덜 가면 덜 내는 4세대 실손보험 출시…백내장 과잉진료 늘어가는 적자

[한국금융신문 전하경 기자] [편집자주 : 2021년 보험업계는 코로나19로 다양한 변화가 일어났다. 비대면 채널 활성화가 급물살을 타고 카카오가 보험업 진출을 본격화했다. 영업 어려움을 예상되자 한화생명, 미래에셋생명 등은 효율성을 높이기 위해 선제적으로 제판분리를 단행했다. 1200% 시행으로 보험대리점(GA) 업계는 수익성 악화를 겪었다. 보험사들은 영업 활로를 찾기 위해 GA 투자를 강화하기도 했다. 금융소비자보호법 시행으로 업계 영업 형태에도 많은 변화가 일어나기도 했다. 한국금융신문에서는 2021년 10대 뉴스를 살펴본다]

백내장 등 비급여 과잉진료를 완화하기 위해 올해 4세대 실손보험이 출시됐다. 4세대 실손보험은 병원에 가지 않을수록 보험료를 할인해주고 비급여 혜택을 대폭 줄인게 골자다. 올해 시행 초기인 만큼 흥행 부진 이야기도 나오고 있지만 내년 1, 2세대 실손보험이 대폭 인상될 경우 부담을 느낀 가입자들이 4세대로 갈아탈지 주목된다.

4세대 실손보험이 기존 실손보험과 다른점은 비급여 치료비 혜택 축소다. 기존에는 급여, 비급여 간 혜택 차이가 크지 않고 자기부담금만 높아졌었다. 백내장, 도수치료, 최근에는 비브재건술까지 비급여 부분 과잉진료 악용이 커지면서 4세대 실손보험은 이 부분을 손질했다.

기존에는 제한이 없었지만 4세대 실손보험은 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입금액(최대 350만원)을 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다. 다만 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장 가능하다.

병원에 가지 않을수록 보험료가 저렴해지도록 설계했다. 의료이용량에 따라 1~5등급으로 나누고 등급에 따라 보험료 할증률이 달라진다. 의료이용량이 없는 1등급은 5% 할인, 의료이용을 했지만 전년과 비슷한 수준이라면 그대로, 3~5등급은 이용량이 많을수록 보험료가 올라간다. 병원에 많이 간 가입자에게 받은 보험료를 보험금 재원으로 쓰는 원리다.

올해 보험사들은 4세대 홍보보다는 1, 2세대 가입자를 대상으로 3세대 절판마케팅을 펼쳤다. 보험업계에 따르면, 올해 상반기 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험·메리츠화재 5개 손해보험사 실손보험 전환건수(단체·노후·유병력자 실손보험 제외)는 50만5061건으로 나타났다. 올해 실손보험료가 오른 구실손 가입자들이 3세대로 갈아탄 것이다.
올해도 사상 최대 실손보험 적자 기록이 예상되고 있다. 내년 실손보험 예상 손해액은 3조9000억원, 2026년에는 8조9000억원, 2031년에는 22조9000억원으로 누적 적자는 112조3000억원으로 전망된다. 2022년도 예상 손해율은 135.5%, 5년 후인 2026년에는 148.4%, 10년 후인 2031년은 166.4%로 150%를 상회할 것으로 보인다.

업계에서는 19% 인상을 건의했지만 당국에서는 13~16% 수준을 제시해 인상률이 16%로 가닥이 잡혔다. 실손보험 인상률을 두고 금융당국과 막판 줄다리기를 벌이고 있는 상태다.

금융당국에서는 비급여 과잉진료 심각성을 인지, 개선을 위한 조치에 착수했다. 금융감독원은 보험업계와 함께 실손보험 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준을 개편하는 작업에 최근 착수했다.

올해 현대해상 등 손보사들은 과잉진료가 만연한 안과병원을 공정거래위원회에 제소하기도 했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com