나도 모르는 새 내가 간경화 환자라고? 설계사 실손보험금 ‘뻥튀기 청구’ 기승

[한국금융신문 장호성 기자]

30대 초반 직장인 A씨는 몇 년 전 몸이 좋지 않아 병원을 찾아 수액치료를 받았다. 아는 설계사 B씨로부터 실손보험에 가입했던 A씨는 B씨를 찾아가 수액치료를 받았음을 알리고 실손보험금을 받을 수 있는지 의뢰했다. 그러자 B씨는 보험에 무지했던 A씨 대신 보험사에 실손보험금을 청구해 A씨에게 전달해줬다.

그로부터 몇 년 뒤, 다른 설계사 C씨를 통해 다른 회사의 건강보험상품에 가입하려던 A씨는 C씨로부터 충격적인 소식을 듣게 된다. A씨의 의료 기록을 살펴본 결과 몇 년 전 ‘간경화’로 치료받은 전력이 있어 보험료가 비싸질 수 있다는 답변이 돌아온 것이다.

A씨가 맞은 것은 영양보급을 위한 수액이었지만, 설계사 B씨가 병원과 말을 맞춰 임의로 실손보험금을 ‘뻥튀기’하기 위해 내역을 조작해 과잉 청구한 것이다. 이 과정에서 과잉 청구된 보험금은 B씨와 병원 측의 주머니로 들어갔다. 결국 A씨는 있지도 않은 질병 때문에 보험 가입을 포기해야 했다.

문제는 이 같은 실손보험 뻥튀기가 A씨만의 사례가 아니라는 점이다. 여전히 이 같은 과잉, 허위청구 문제는 일부 악덕 보험설계사와 가입자, 의료기관 사이에서 성행하는 것으으로 나타났다. 이로 인해 보험사들은 130%에 달하는 실손보험 손해율 상승으로 골머리를 앓고 있으며, 심지어 선량한 가입자들은 자기도 모르는 사이 보험 사기범이라는 낙인이 찍히게 되는 등 폐단이 심각한 상황이다.

올해 상반기 금감원과 보험사의 보험사기 적발금액은 4134억 원으로 지난해 상반기보다 3.4%(134억 원) 늘며 반기 기준으로 가장 많은 금액 기록을 갈아치웠다. 최다 사기 유형은 허위·과다 사고가 75.7%로 대부분을 차지했다.

당국은 업계와 머리를 맞대고 실손보험 손해율 상승 대책마련 T/F를 구성하는 등의 대책 마련에 나서고 있지만 쉽지 않은 모양새다. 통상적으로 실손보험의 급여항목이 아닌 영양·미용주사에 대해서도 가입자와 설계사, 의료기관이 말을 맞추고 ‘아파서 진료를 받았다’고 주장한다면 제대로 된 조사가 어렵기 때문이다.

특히 위의 A씨 사례와 같이 설계사와 의료 기관만이 이득을 챙기고, 보험 가입자는 아예 배제되는 사례까지 횡행하면서 피해자는 더욱 늘어나고 있다. 이 같은 상황이 이어지자 적자가 심한 중소형 보험사들은 실손보험 판매를 아예 중단하는 고육지책까지 펴고 있는 실정이다.

보험업계 관계자는 “실손보험을 둘러싼 청구가 너무 많아지다보니 일반적인 소비자들 사이에서는 이게 보험사기에 해당하는지 아닌지에 대한 판단 자체가 모호해진 감이 있는 것 같다”며, “소비자들 입장에서도 보험사에게 한 푼이라도 더 받아내려는 보상심리가 발동하고, 의료기관과 설계사들도 마찬가지가 되면서 도덕적 해이가 만연한 것”이라고 지적했다.

또 다른 보험사 한 관계자는 “과잉진료 문제에 대응하기 위해 지급심사를 강화하면 소비자 보호에 소홀하다는 비난이 돌아와 딜레마”라면서도, “지급심사가 소홀해지면 대다수의 선량한 가입자가 피해를 입는 것은 물론, 자신도 모르게 보험사기에 연루된 소비자들이 더 큰 손해를 입을 수도 있어 오히려 지급심사 강화가 대다수의 소비자를 보호하는 길”이라고 설명했다.

장호성 기자 hs6776@fntimes.com