“맘모톰 실손보험금 돌려달라” 보험사-의료계, 맘모톰 과잉진료·적법성 두고 공방

[한국금융신문 전하경 기자] 보험사와 의사를 상대로 환자에게 지급한 맘모톰 실손보험금을 돌려달라는 소송과 관련 보험사와 의료계가 대법원에서 공개 변론을 가졌다. 보험사는 의사가 과잉진료로 맘모톰을 시술해 실손보험금을 지급하게 됐다며 의사가 반환 책임을 져야 한다고 주장하고 있으나 의료계에서는 맘모톰이 임의비급여 지정 전부터 적절하게 이뤄진 시술로 보험사가 보험금 반환을 요구할 권리가 없다고 맞서고 있다.

18일 법조계와 보험업계에 따르면, 지난 17일 대법원에서 보험사가 의사를 상대로 낸 실손보험금 반환 청구 공개 변론을 진행했다. 전원합의체가 아닌 소부 선고 사건 중 공개변론이 이뤄진건 가수 조영남씨 그림대작 의혹 사건 이후 두번째다.

이날 쟁점은 보험사가 무자력 입증 없이 환자가 아닌 의사에게 보험금 반환을 청구할 수 있는 채권자대위권이 있는지와 신의료기술 인정 전 맘모톰 시술이 적법한지 2가지다.

이날 의사 B씨에 소송을 낸 A보험사는 B씨가 진행한 맘모톰 시술이 불필요한 과잉진료로 적법하지 않아 보험사가 실손보험금 대상이 아닌 시술에 대해 보험금을 지급해 피해를 봤다고 주장했다.

A보험사는 "유방암도 종류가 여러가지인데 그 중 섬유낭종은 암일 가능성이 거의 없고 이 경우 경과를 지켜보고 시술을 하지 않는 경우가 많다"라며 "만성유방낭종인 경우도 물혹으로 시술이 불필요한데 맘모톰 시술이 이뤄졌다. 이는 맘모톰시술로 진료비를 많이 받으려는것"이라고 말했다.

B씨는 "기존에는 오히려 종양여부를 판단하기 위해서는 무조건 전체 절제술을 시행해야 했다"라며 "맘모톰 시술로 오히려 일부 조직만 진행할 수 있게되면서 오히려 시술이 최소화된 것"이라고 반박했다.

신의료기술로 인정 받기 전 맘모톰 시술이 적절하지 않다는 지적에 대해서 B씨는 의료계에서 지속적으로 안정성과 유효성을 인정받기 위해 노력했으며 자료 보충이 필요하다는 판단으로 인정이 늦어졌을 뿐 시술 자체 부족함 때문이 아니라고 반박했다.

B씨는 "맘모톰 시술을 학회, 대학병원에서 먼저 이뤄지면서 개인병원으로 확산됐다"라며 "신의료기술평가 받는과정에서 평가가 늦어진건 안정성 근거인 자료가 부족하다는 지적으로 늦어졌을 뿐 시술방법이 적절하지 않아서가 아니다"라고 밝혔다.

환자가 아닌 보험사가 대신해 의사에 보험금 반환을 청구할 수 있는 채권자대위권 여부에 대해 A보험사는 의사가 맘모톰 시술을 과잉진료하면서 보험사도 보험금을 과다지급하게 됐고 보험금 반환은 이에 대한 과다부당급 청구를 하는 것이라며 정당하다고 주장했다.

A보험사는 "의사 진료가 정당 진료라면 이의제기를 하지 않지만 받은 진료와 다르게 진료비가청구됐다면 과다부당금확인제도를 활용할 수 있다"라며 "환자가 보험금을 청구한건 의사 B씨가 과잉으로 맘모톰으로 시술한데 원인이 있으므로 과다 발생한 법적 책임을 의사에게 물어야 한다"고 주장했다.

A보험사는 "보험금 지급할 때 청구 간소화에 따라 환자가 병원에서 제공하는 처방전이나 영수증만으로 판단해지급하지만 이것만으로는 비급여여부를 파악하기 어렵다"라며 "개인 고객에게 소송을 걸게 되면 사실상 연 보험금 처리가 1000만건 이상이므로 이를 처방한 의사에게 하는게 맞다"고 말했다.

B씨는 맘모톰이 대법원 전원합의체에서 제시한 임의비급여 3가지 적정 요건을 모두 충족하고 있어 적법한 시술이라고 반박했다. 임의비급여 3가지 적정 요건은 ▲임의 비급여 진료행위 당시 법령상 요양급여대상으로 편입시킬 절차가 마련돼 있지 않고 ▲요양급여 인정기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성이 있으며 ▲가입자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 본인 부담으로 진료받는 데 동의한 경우다. 맘모톰 시술이 처음 이뤄진 곳이 대학병원이라는 점을 고려하면 채권자대위권 행사는 대학병원에 진행해야 한다고 주장했다.

B씨는 "맘모톰 시술은 임의비급여에 해당될 수 있는 3가지 요건을 다 갖췄다. 심평원에서 맘모톰이 요양급여대상이 아니었었고 이에 심평원에서는 맘모톰 시술도 요양급여로 받을 수있도록 침생검으로 청구하도록 했으며 환자에게도 모두 위험성을 알렸다"라며 "맘모톰 시술은 처음 대학병원에서 이뤄졌고 개원의들은 모두 대학병원에서 맘모톰 시술을 배워서 진행했다. 보험금 과다청구 원인이 맘모톰 시술이면 맘모톰 시술이 신의료기술 인정 전 이뤄진 대학병원에 소송을 거는게 맞다"고 말했다.

B씨는 "진료서에 허위 기재하지 않았고 코드 옆 품목에 맘모툼을 명확히기재했으므로 허위기재도 하지 않았다"고 덧붙였다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com