[전상현의 재테크 톡톡] 실손보험 분쟁 누구의 책임인가

2021년 기준 1세대와 2세대를 합해 총 2700만명, 3세대 가입자는 800만명 등이 가입한 것으로 추산되는 실비가 연일 뜨거운 이슈다.

2009년 9월까지 가입한 1세대와 2009년 10월~2017년 3월까지 가입한 2세대 실손 보험의 2022년 보험료 평균 인상률은 16%에 달하고, 2017년 4월부터 2021년 6월까지 판매된 3세대 실손도 출시 후 5년간 적용된 안정화 할인 특약이 종료되면서 평균 8.9%가 인상되게 되었다.

필수적인 보험이 좋은 보장을 가지고 보험료가 상승하는 것은 갱신형 보험의 특성상 어쩔수 없는 부분이나, 논란이 일어나는 이유는 현재 보장 전반적으로 다수의 케이스를 두고 가입자와 대립의 각을 세우고 있기 때문이다.

실손보험은 대표적인 포괄주의 보상방식으로 국민건강보험법을 통해 의사의 소견상 치료목적의 검사와 소견에 발생하는 본인부담금을 일부 공제해서 지급하는것이 기본 보상에 대한 정의이며, 여기서 치료효과가 없는 미용 등의 보상하지 않는 손해를 미리 정해서 손해율을 조정할 여지를 두고 있다.

그런데 최근 백내장 수술, 갑상선 고주파절제술, 고강도 집속 초음파 시술인 하이푸, 맘모톰, 코에시술하는 비밸브재건술, 근골격계의 도수치료, 비급여주사제, 성조숙증 치료 등에 이어 2022년 들어서는 MD연고 등으로 대표되는 아토피 치료의 피부보습제와 언어치료와 본인부담상한제 환급금에 이르기까지 실손의료비 전반적으로 지급에 대한 민원과 지급하지 않겠다는 보험사의 분쟁이 이어지고 있다.

분쟁은 계속 비슷한 패턴으로 시작되어 진행됐는데 환자의 정상적인 치료에 대한 청구가 진행되다가 보험사의 예상을 뛰어넘는 손해율이 발생하거나, 기존 실손보험에서의 빈틈을 활용한 초과이익이 발생하는 부분이 생기면 이를 영업적으로 활용하려는 설계사의 경쟁적인 과다청구 혹은 여기에 편승해 이용한 고객의 욕심이 빚은 과잉진료가 발생하여 분쟁이 발생하는 것이 일반적인 패턴이다.

손해율 산정의 오류는 보험사의 실수이며 이는 자체적으로 감수해야한다. 실손보험의 빈틈을 파고드는 과다청구는 보상하는 손해와 보상하지 않는 손해의 경계를 분명히 하고, 보험사기를 적발하여 엄벌에 처하게 하는 등 어느 쪽이 되건 실제 환자들에게 피해가 가지 않도록 최선을 다해야 한다.

그런데 최근 보험사와 가입자의 분쟁을 잘 살펴보면 손해율 산정의 오류였음에도 불구하고 가입자 특히 실제 환자에게 그 피해가 갈수 있도록 하는 분쟁이 발생하는 경우를 확인 할 수 있다.

대표적인 몇가지 사례를 찾아보면, 백내장수술 같은 경우는 2016년 1월을 계기로 기존에는 다초점 렌즈도 실손의료비에서 보상했었으나 약관이 변경됨으로 인해 이후는 다초점 렌즈는 시력개선으로 보아 치료목적이 아니라 보상하지 않고 단안렌즈만 보상하는 손해로 변경되었다.

그런데 현재 대다수의 보험사는 2016년 이전의 실비가입자가 다초점렌즈를 삽입한 경우에도 소급하여 지급을 하지 않으려고 하고 있어 분쟁이 종종 발생하는데 약관은 소급하지 않고 가입당시 약관을 기준으로 적용한다.

2017년 4월에는 손해율을 줄이기 위해 도수치료, 체외충격파, MRI 등 비급여 3종이 분리된 3세대 실비가 나오게 되었는데 여기에는 과잉진료를 막기 위한 횟수제한의 목적도 함께 있다 할 것이다.

이 경우도 시행 이후 변경된 약관을 적용할 수 없으나 이전 가입자에게 약관에 근거하지 않는 횟수제한을 이유로 지급을 거절하고 있는 경우를 보게 된다.

최근까지 분쟁이 이어지고 있는 본인부담상한제 환급금에 대해서도 부산지방법원 부당이익금 판례에서 지급판결이 났음에도, 약관에 관련 내용자체가 없는 2009년 10월 이전 1세대 표준화 실비 가입자들에게조차 환수 혹은 미지급 안내를 하곤 한다.

현재 청와대 청원까지 올라가 있고, 맘카페를 기준으로 다수의 논란과 민원이 야기중인 아토피치료를 위한 MD크림 등도 같은 현상을 보이고 있다.

보험사는 상해인 화상을 원인으로한 사고에서 주관적 심미감을 만족시키려는 목적으로 시행한 시술에 대해 부지급 판정을 내린 서울중앙지법과 대법원의 판례를 인용하여 실제 아토피 등의 질병으로 치료를 받고있는 환자들에게 적용하며 부지급 안내를 보내고 있다 .

이렇게 된 이면에는 백내장이 아닌 단순 시력개선을 백내장으로 치료하려 한다거나, 코 성형을 목적으로 비밸브재건술을 하거나, 치료효과 없이 합의를 목적으로 하는 다수의 도수치료, 질병 치료가 목적이 아닌 단순히 키를 키우기 위한 성조숙증 치료처럼 과다진료나 과잉청구를 넘어 보험사기에 가까운 사례가 있음을 간과할 수는 없다.

특히 md크림 같은 경우에는 대랴으로 치료제를 처방받아 온라인 마켓에 매물로 내놓는 등 의료기기법 위반행위까지 일어나고 있는것을 옹호하자는 의견은 아니다.

국민건강보험이나 실비의 가장 기본적인 목적은 환자를 치료하고 선의의 피해자를 만들지 않는데 있다고 할 것이다.

한쪽에서는 도덕적해이와 과다진료, 과잉청구에 이어 의료기기법 위반을 통한 보험사기까지 일어나고 있고, 다른 한쪽에서는 이를 막고 손해율 유지를 위해 철저한 조사를 해야함에도 불구하고 유사한 모든 사례에 대해 부지급으로 일관하는 동안 실제로 가장 큰 피해를 보는 동시에 고통받는 쪽은 실제 환자와 보호자이다.

시장에서 어떤 식이든 이익을 취하려는 사람이 없어지기를 바라는 것은 욕심이다. 다만 보험사는 이를 충분히 인지하고 보험 사기에는 엄중히 대처하되 선의의 피해자가 발생하지 않도록 지급과 부지급에 대해 약관에 명기한 대로 명확히 지급하여야 할 것이다. 또한 가입자 역시 같은 시장 참여자로써 보험 사기나 과잉진료, 과다청구 등에 대하여는 비판적인 시각을 가져야 한다.

결국 실제 환자를 보호하려는 노력만이 시장을 지키고 건보와 실비 재정을 탄탄히 만들수 있으며, 우리는 누구나 그 환자의 보호자나 당사자가 될 수 있음을 명심해야 할 것이다.

전상현 HBC자산관리센터 대표