[한국금융신문 김형일 기자] 금융감독원이 실손의료보험 보상기준과 관련해 신의료기술의 경우 안정성과 유효성이 기존 의료기술과 본질적으로 유사‧동일한 경우 법정비급여로 보상이 가능하다고 밝혔다.

25일 금감원은 실손보험금 분쟁 방지를 위한 보험금 심사기준 정비, 소송절차 개선 계획을 발표하며 이같이 설명했다. 2013년 이후 실손보험 표준약관은 보상대상을 ‘국민건강보험법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상(법정비급여)’으로 명확화했다. 즉 법정비급여로 인정된 신의료기술은 보상이 가능하다는 뜻이다.

최근 명확하지 않은 신의료기술 실손보험 보상기준으로 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다. 예를 들면 최근 보건복지부는 안정성‧유효성을 인정한 신의료기술로 사용 대상‧목적, 시술방법을 제한해 고시했다. 예를 들면 맘모톰절제술, 체외충격파치료, 비밸브재건술 등이 포함됐다.

보험사와 소비자 간 신의료기술 실손보험 보상 소송이 발생할 가능성도 커졌다. 지난해 8월 대법원은 의료기관이 신의료기술을 승인범위 외로 사용하고 진료비를 부당 징수하더라도 보험사가 환자를 대신해 의료기관을 대상으로 진료비 반환 청구를 할 수 없다고 판시했다.

이에 금감원은 신의료기술 관련 분쟁을 방지하고 소비자 대상 소송을 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안을 마련‧추진한다고 설명했다. 실손보험금 심사기준의 경우 보험금 지급심사 시 약관, 판례, 건강보험심사평가원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인토록 정비하기로 했다. 또 소송제기 전 소비자에게 ‘비급여진료비 확인제도’를 안내하도록 개선할 방침이다.

금감원 관계자는 “승인범위 외로 사용된 신의료기술로 치료받은 후 예싱치 못한 실손보험금 부지급 또는 보험사의 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록 치료를 받기 전 해당 신의료기술의 안정성‧유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다”고 말했다. 이어 “필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능하도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해 주시길 당부드린다”고 덧붙였다.

김형일 기자 ktripod4@fntimes.com

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