백내장 실손보험으로 전부 보장 안될 수도…대법원 "입원치료 일괄 인정 안돼"

[한국금융신문 전하경 기자] 앞으로 백내장 수술 후 실손보험금을 청구해도 전부를 보장 받을 수 없는 경우가 생길 것으로 보인다. 대법원에서 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료라고 보기 어렵다는 판결을 내려서다.

19일 보험업계와 법조계에 따르면, 대법원 민사2부는 지난 16일 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 대상을 제시한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다.

B씨는 A보험사에 백내장 수술을 입원치료로 보험금을 청구했지만 A보험사에서는 입원치료가 아닌 통원치료라며 B씨에 민사 소송을 제기했다. B씨가 가입한 보험은 백내장을 입원치료로 볼 경우 5000만원 한도가, 통원 치료는 25만원 한도로 보장하는 보험이다.

앞서 1심 재판부는 B씨가 받은 백내장 수술이 입원치료에 해당한다고 했으나 2심에서는 이를 뒤집었다.

대법원 민사2부는 보험 약관상 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 내용 등을 고려하면 B씨가 받은 백내장 수술은 통원치료에 해당한다고 판단했다.

대법원 민사2부는 "입원치료는 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치 또는 수술 등을 받고 연속해 6시간 관찰을 받아야 한다"라며 "B씨는 백내장 수술 당시 수술 준비부터 종료까지 약 2시간 가량이 소요돼 입원할 사정이 있다 보기 어렵다"고 밝혔다.

대법원이 사실상 보험사 손을 들어주면서 백내장 실손보험금 지급 기준이 강화될 것으로 보인다.

보험사들은 그동안 실손보험 적자 주범을 백내장 과잉진료로 뽑아왔다. 보험사들은 일부 안과에서 백내장 수술이 필요하지 않은 환자에 백내장 수술을 권유하고 수백만원대 다초점 렌즈를 권유해왔다고 주장했다.

과잉진료 뿐 아니라 브로커가 개입해 백내장 수술을 권유하는 등 보험사기로까지 이어지고 있어 심각하다고 지적했다.

보험업계 관계자는 "대법원에서 보험사 손을 들어준건 그만큼 백내장 과잉진료에 대해 여론도 공감하고 있다는 것"이라고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com