요양병원 페이백에 실손 누수…청구심사 개선 한목소리 [한눈에 보는 2026 국감 - 보험]

[한국금융신문 강혜린 기자] 보험사들이 요양병원 페이백으로 실손보험금 누수가 심화되면서 요양병원 페이백형 보험 사기가 국정감사에서도 다뤄질 전망이다. 보험업계에서는 보험사기로 사후 적발하기 전, 사전에 적발할 수 있도록 청구 심사 개선이 이뤄져야 한다고 입을 모으고 있다.

5일 보험업계와 국회입법조사처 등에 따르면, 최근 일부 한방·요양병원에서 고가 비급여 진료를 제공한 뒤 환자에게 진료비 일부를 현금으로 돌려주는 이른바 ‘페이백’ 방식의 영업이 조직적 보험사기로 이어질 수 있다는 우려가 제기되고 있다. 페이백은 의료기관이 진료비 일부를 사후에 돌려주거나 경제적 이익을 제공해 환자를 유치하는 행위다. 환자 유인·알선을 금지한 의료법에 저촉될 수 있으며, 부풀린 진료비나 허위 진료기록으로 보험금을 청구하면 보험사기 혐의도 적용된다.

국회입법조사처에서는 페이백형 보험사기가 커질 경우, 비급여 진료 과다 청구와 손해율 인상에 따른 소비자 피해가 우려되는 만큼, 이에 대한 해결책을 모색해야 한다고 지적했다.

국회입법조사처는 "페이백형 보험사기 구조가 반복될 경우 불필요한 비급여 진료와 과다청구를 유발하여 결국 보험사 손해율을 악화시키고, 실손보험 가입자의 보험료 인상으로 이어질 우려가 있다"라며 "국정감사에서 최근 요양병원을 중심으로 한 조직적 보험사기 적발 이후 금융감독원·보험회사·경찰청·국민건강보험공단 등 관계기관 간 정보공유 및 공동 대응 체계가 구체적으로 어떻게 개선되었는지, 이상징후 발견 시 조사가 원활히 이뤄지는지 등을 국정감사에서 질의해야 한다"라고 말했다.

현금 결제 뒤 20~30% 환급…서류로 확인 어려워

보험업계에서는 요양병원 페이백형 보험 사기가 늘어나고 있는건 진료기록 자체를 조작하는 경우가 많아 서류 심사에는 문제가 없어 페이백 여부를 확인하기 어렵기 때문이라고 입을 모은다. 보험금 심사는 통상 가입자가 제출한 진료비 영수증과 세부내역서, 진단서 등 의료기관 발급 서류를 기반으로 이뤄진다. 의료기관이 서류상 진료비 전액을 받은 뒤 일부를 별도로 돌려주면 보험사는 지급 단계에서 실제 환자 부담액을 확인하기 어렵다.

보험업계 관계자는 “페이백은 영수증이나 진료비 세부내역서만 보면 환자가 진료비를 정상적으로 모두 부담한 것으로 보이고 돈은 이후 별도로 돌려주기 때문에 청구서류만으로 확인하기 어렵다”며 “허위입원이나 진료기록 조작도 실제 치료 여부를 확인하려면 추가 의료기록과 관계자 조사가 필요하다”고 말했다.

실제 적발 사례에서는 의료기관과 환자가 공모해 페이백과 허위입원을 함께 이용한 정황이 확인됐다. 주요 보험사기 사례에 따르면 경주의 한 요양병원은 2019년부터 암 환자 등에게 병원비를 현금으로 납부하도록 유도한 뒤 결제액의 20~30%를 돌려줬다.

병원과 환자는 실제로 입원하지 않았는데도 입원한 것처럼 꾸며 보험금을 청구했다. 적발금액은 38억5000만원으로 경찰 수사를 거쳐 검찰에 송치됐다.

진료기록 자체를 조작한 사례도 있었다. 인천의 한 요양병원과 병원은 암 환자에게 비타민주사 등 면역치료를 시행하고도 고주파온열치료를 받은 것처럼 의료기록을 작성해 보험금을 청구했다. 적발금액은 6억5000만원으로 병원장과 원무과장, 환자 등 64명이 검찰에 송치됐다.

보험사가 의료기관 내부자료를 확보하거나 환자와 병원의 별도 거래를 강제로 조사할 권한이 없어 의심 정황이 있더라고 보험사가 보험금 심사 단계에서 사전에 방지할 방법이 없다고 업계에서는 지적하고 있다.

보험사기 적발 유형에서도 진단서 위변조 비중이 실제로 많이 증가했다. 진단서 위·변조와 입원·수술비 과다청구 적발액은 1473억원으로 37.2% 늘었다.

사전에 방지할 제도적 장치가 마련되지 않아 페이백 수법을 다양해지고 있다.

보건복지부에 따르면, 일부 의료기관은 환자의 실손보험 가입 여부를 확인한 뒤 약 1000만원 상당의 진료 패키지 선결제를 유도하고 매달 50만원 상당의 혜택을 제시했다. 진료비의 20~40%를 현금으로 돌려주거나 건강기능식품 교환권, 카페·네일아트·마사지 이용권, 택시비 등을 제공했다는 의혹도 제기됐다.

요양병원 관련 실손보험금 지급액도 늘어나고 있는 추세다. 2020년 대비 2024년 요양병원 환자에게 지급된 월평균 실손보험금은 생명보험사가 44억원에서 58억원으로 33%, 손해보험사가 282억원에서 359억원으로 27% 증가했다. 2024년 지급액은 10월까지 지급한 보험금을 지급월 수로 나눈 월평균이다.

금융·보건당국 공조 체계 미흡…사전 적발체계 강화 필요

보험업계에서는 페이백형 보험 사기를 사전에 예방할 수 있도록 금융당국과 보건당국 간 공조 관계가 강화되어야 한다고 지적했다. 요양병원 페이백은 보험사기에 해당돼 처벌 규정은 마련돼있으나, 현행법 상 보건복지부와 금융위원회 간 공조가 이뤄지기 위해서는 의료법 위반과 허위·과다 보험금 청구가 동시에 일어나야만 가능하도록 되어 있어 적발이 늦어질 수 밖에 없는 상황이다.

국회입법조사처에 따르면, 하나의 페이백 사건에 의료법 위반과 허위·과다 보험금 청구가 함께 얽혀 있어야 보건복지부 의료기관 조사와 금융당국 수사기관 의뢰가 동시에 가능하다.

관련 법에 따르면, 보험사기방지 특별법 제4조에 따라 보험회사는 합당한 근거가 있는 보험사기 의심 행위를 금융위에 보고할 수 있다. 금융위는 법상 권한 일부를 금감원장에게 위탁할 수 있으며, 금융위·금감원·보험회사는 보험사기 혐의가 있는 사건을 수사기관에 고발하거나 수사의뢰하도록 돼 있다. 보건복지부 의료기관 조사는 의료기관이 환자에게 진료비 일부를 돌려주거나 경제적 이익을 제공해 환자를 유인한 혐의가 있을 때 의료법에 따라 조사가 가능하다.

조사가 제대로 이뤄지지 않아 의료법 위반 적발도 제대로 이뤄지지 않고 있다. 국회입법조사처에 따르면 2015년 1월부터 올해 3월까지 진료비 페이백을 의료법 위반으로 적발한 사례는 한 건도 없었다.

사전 보고 제도가 미흡하다는 지적도 나온다. 의료법상 비급여 보고제도도 의원급은 연 1회, 병원급은 연 2회만 진료 내역을 제출하도록 되어 있다. 이상 징후를 조기에 파악하는 데 한계가 있다는 지적이다.

국회입법조사처에서는 현재 요양병원 페이백형 사기를 예방할 수 있는 제도가 마련되어 있는지 점검이 필요하다고 지적했다.

국회입법조사처는 "요양병원의 장기입원·반복입원·고가 비급여 반복시술 등 보험사기 가능성이 높은 의심 징후를 조기에 식별하기 위한 금융당국의 위험관리 지표가 별도로 마련되어 있는지 점검해야 한다"라며 "없다면 고위험 의료기관을 조기에 선별·관리할 수 있는 구체적인 지표와 모니터링 체계를 마련할 필요가 있다"라고 말했다.

모니터링 체계가 있는지도 점검이 필요하다고 지적했다.

국회입법조사처는 "페이백이 의심되는 의료기관을 조기에 적발하기 위해 비급여 진료 및 보험금 청구 패턴을 분석하는 모니터링 체계를 운영하고 있는지 봐야 한다"라며 "반복적·비정상적인 보험금 청구가 확인되는 의료기관을 고위험군으로 선별하고 별도 관리하는 기준이 마련되어 있는지도 질의 대상"이라고 말했다.

강혜린 한국금융신문 기자 hazi99@fntimes.com