[전상현의 재테크 톡톡] 실손 의료비는 재테크 수단이 아니다

보험 가입자가 보험사고를 당했을 때 의사의 소견상 검사나 치료를 하고 실제 발생한 의료비 중 국민건강보험에서 부담하지 않는 본인 부담금 중 전부 혹은 약정된 비율만큼 지급받는 상품을 실손 의료비 보험이라고 한다.

이 실손 의료비 보험은 보험개발원에서 참조 순보험료 율을 정하고 여기에 사업비를 회사 자율적으로 책정하여 판매하는 일반 보험과는 달리 금융위원회와 금융감독원 의견을 적극 수용해 인상률을 정하는 등 국민 대부분이 가입하여 민영의료보험이라고도 불리며 국민 생활에 크게 영향을 미치게 되는 보험이다.

제2의 건강보험이라고 할 수 있는 실손 의료보험은 전 국민 대부분이 가입하여 가입자 수만 4000만에 이를 정도로 기본적이고 필수적인 보험이다.

때문에 보험료 인상을 비롯하여 최근 여러 부분에서 지속가능성에 대한 우려가 계속 발생하고 있는데 이를 크게 외적인 부분과 내적인 부분으로 나누어 생각해 볼 필요가 있다.

먼저 외적인 요인으로는 실손 의료비 보험의 정의에 해당되는 국민건강보험의 공단부담금을 제외한 본인 부담금 지급 부분으로 현재 역피라미드 형태가 점점 더 심해지고 있는 우리나라의 인구구조에 기인한다 할 수 있을 것이다.

장래인구가 계속 줄어드는 역피라미드 형태의 인구구조는 경제를 비롯한 사회 전반에 큰 영향을 미치게 된다.

그러나 기본적으로 모두의 관심사인 부동산 역시 여기에서 자유로울 수는 없는 것이 장래인구수 감소는 세대의 분할로 인한 가구 수 증가를 무색하게 할 만큼이나 위협적으로 잠재적인 부동산 시장으로의 유입인구 자체가 줄어드는 것을 의미한다.

부동산에 이어 똑같은 인구수 감소의 인구구조로 즉각적인 타격을 받는 것이 국민연금으로 최근 보건복지부와 정부, 전문가 등이 함께한 4차 국민연금 재정계산을 주제로 한 포럼에서도 국민연금 보험료 인상을 논의한 이유가 늘어나는 수급자와 줄어드는 납입자의 숫자가 그 원인이라 할 수 있을 것이다.

인터넷에 국민연금을 검색하면 연관검색어로 바로 나오는 단어가 고갈일 정도로 국민연금에 대한 수급 불안은 계속되고 있는데 실상을 보면 국민연금은 현재 1187조의 조성 기금을 가지고, 290조를 지출하며, 기금 적립금만 897조에 이르는 초대형 연기금이다.

이에 비해 정말 문제가 되는 것은 동일한 인구구조를 적용받고 있으나 부동산처럼 세대분할로 인한 공급이 늘어나는 것도 아니며, 2021년 연말 기준 누적 준비금이 20조 원으로 국민연금처럼 적립금이 높은 것도 아닌 국민건강보험이다.

결국 동일한 기준을 적용하게 되면 국민건강보험은 국민연금보다 더 빠르게 적자로 돌아서거나 개편안 등을 적용하여 보장축소로 이어질 가능성이 있다고도 볼 수 있다.

이에 따라 건강보험의 공단부담금을 제외한 본인 부담금 지급 부분을 책임지는 실손 의료보험의 부담이 늘어나 추가적인 보험료 인상이나 보장축소 등을 하지 않는 한 유지가 어려운 상황이 될 수도 있음에 주의하여야 한다.

이런 대외적인 요인 외에도 실손 의료비 보험은 보상에 따른 손해율 증가라는 자체적인 문제도 함께 발생하고 있다.

2021년 1세대부터 4세대까지 전체 실손 의료보험 손해율은 132%로 2019년 135%를 기록한 이래 매년 130%가 넘었고 올해 역시 120 ~ 130% 대가 될 것으로 예상된다.

실손 의료보험 통계를 확인하면 실손 의료보험 적자가 2조 8,600억 원 정도인데 이중 큰 비중을 차지하는 것이 비급여 보험금이다.

이들 비급여 중 도수치료가 전체의 12.8%, 백내장이 8.7%, 근골격계와 척추 mri가 8.3%, 체외 충격파가 4.8%를 차지하는 등 이 4가지가 전체비급여의 35%가량을 차지하는 것을 확인할 수 있으며, 또 하나는 전체 가입자의 0.27%가 연간 1000만 원 이상을 수령하고, 70%가량은 한 번도 보험금 수령이 없었다는 것으로 실손 의료비 보험 손해율이 높아진 이유를 일부 비급여 진료비에서 찾을 수 있다고도 할 수 있을 것이다.

이에 보험사도 올 초부터 실손 의료비 보상에서 ’치료 목적’에 대한 분쟁 건으로 떠오른 항목들에 대한 지속적인 민원 대응과 조사를 진행하고 있으며, 금융감독원에서도 백내장, 갑상선·고주파 절제술, 하이 푸, 맘모톰, 비 밸브 재건술, 도수치료, 양악 수술·오다리·탈모, 비급여 약제, 피부 보호제 등 총 9개 항목에 대해서 실손보험 TF를 운영하며 손해율 증가와 보험사기에 적극 대처하고 있는 상황이다.

하지만 이러한 노력은 가입자의 모럴해저드나 의료 쇼핑이 가세하거나 일부 병원에서처럼 미용의 목적으로 한 시술로 실비를 부당하게 활용한다면 무의미하게 될 수도 있다.

매년 인상 때문에 이슈가 되는 실손 의료보험은 보험업 감독규정 제7-63조와 보험업 감독규정 시행세칙에 의해 상승분의 한계가 정해져 있다.

이 감독규정들에 따라 조정한도가 별도 산정되어 ▲2015년 위험률 ±25% ▲2016년 보험료 ±30% ▲2017년 위험률 ±35% ▲2018년 위험률 ±25% 등을 적용할 수 있다.

이것이 절대적인 것은 아닌 예외 적용을 하는 보험회사들이 있을 수도 있는데, 보험업법상 비상경영 상태에 놓인 보험사들은 금융당국과 경영개선협약을 맺고 법정 상한 폭에 제한 없이 보험료를 올릴 수 있다.

장기적으로 이러한 비급여의 일부 모럴해저드 등이 해소되지 않는다면 손해율 증가로 인한 상승을 막을 수 없을 것이고 그로 인해 비상경영 상태로 가는 최악의 일이 벌어지게 된다면 법정 상한 포에 제한 없이 보험료가 상승되면 그 피해는 가입자 모두에게 돌아가게 될 것이다.

금융당국의 관리 감독, 보험사의 교육 및 설명의무, 의료계의 적정진료, 가입자의 치료 목적에 따른 도덕적인 활용 등 4000만이라는 국민 대다수가 가입한 상품이니만큼 모두의 지혜를 함께 모아야 할 시점이 아닐 수 없다.

[전상현 HBC자산관리센터 대표]