3분기 실손보험 손실액 2조원…사상 최대 적자

[한국금융신문 전하경 기자] 3분기에만 실손보험 손실액이 2조원을 기록, 올해 사상 최대 적자를 기록할 것으로 보인다. 백내장 등 과잉진료를 차단할 수 있는 방안이 필요하다는 지적이다.

25일 손해보험업계에 따르면, 올해 3분기 실손보험 발생손해액은 8조3237억원으로 보험료 대비 1조9696억원 적자가 발생했다. 작년 9월 말 적자액이 1조7838억원, 2020년이 2조4229억원이었다는 점을 고려하면 올해 3분기만 이미 작년 손실액 수준에 다다른 상태다.

실손보험 손해율이 높아진건 비급여 진료인 백내장 과잉진료가 증가하고 있어서다.

손보업계에 따르면, 올해 3분기 백내장 질환 관련 실손 지급보험금은 6998억원으로 전년동기대비 55% 증가했다. 백내장 관련 지급보험금은 2018년 2491억원이었으나 2019년 4228억원으로 전년동기대비 69.7%, 2020년 6378억원으로 전년동기대비 50.8% 증가하며 지급보험금이 전년대비 절반 가까이 늘어나고 있다.

백내장 관련 보험금 증가는 고가 비급여 항목인 조절성 인공수정체(다초점렌즈)를 사용하고 실손보험금을 청구하는 사례가 많아지면서 늘어난 것으로 분석된다.

비급여 진료인 백내장을 이용한 실손보험 악용 사례도 증가에 영향을 미치고 있다.

보험개발원에 따르면, 백내장 검사 급여화 이후 비급여인 다초점 렌즈 건당 금액은 54.1% 증가했다. 실제로 한 안과에서는 치료대를 인상하고 전체 수술비는 기존 가격을 유지하는 방식으로 가격을 높이기도 했다.

설상가상 손해율이 높은 1, 2세대 실손보험에서 대부분 백내장 보험금 지급이 많았다.

실손 상품별 비급여 금액을 살펴보면, 다초점 렌즈라 불리는 조절성 인공수정체 관련 금액 비중이 1세대와 2세대에서는 두번째로 높았다.

손해율은 1, 2세대 실손보험 상품이 높게 나타나고 있다. 1세대 실손보험 손해율은 140.7%, 2세대는 128.6%, 3세대는 112.1%를 기록했다. 올해 출시된 4세대 실손보험 손해율은 40.3%를 기록했다.

문제는 실손보험 비급여 치료비 청구는 소수 가입자가 고액 진료비를 타가고 있다는 점이다. 작년 실손보험 가입자 3496만명 중 1000만원 넘는 고액수령자는 76만명으로 전체 가입자 2.2% 수준으로 나타났다.

업계에서는 실손보험 비급여 비중을 이용한 과잉진료를 잡지 않으면 보험료 인상으로 이어질 수 밖에 없다고 지적한다.

이미 보험사들은 실손보험 적자 감당이 어려워 보험료 인상을 검토하고 있다. 대형 보험사들은 올해 3분기 실적 컨퍼런스콜에서 합리적 수준에서 실손보험료를 인상하겠다고 밝힌 바 있다.

보험업계 관계자는 "백내장이 크게 필요하지 않은 환자에 백내장을 권유하거나 실제와는 다른 검사나 치료를 한 뒤 백내장으로 진단서를 작성하는 경우도 많다"라며 "1, 2 세대 실손보험 손해율이 커지고 있는 만큼 해당 상품 가입자들은 보험료가 대폭 오를 수 밖에 없을 것"이라고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com