병원 안갈수록 보험료 저렴한 4세대 실손보험 D-1 갈아탈까 말까

[한국금융신문 전하경 기자] 병원을 가지 않을수록 보험료가 저렴한 4세대 실손보험 출시가 하루 앞으로 다가왔다. 30일까지 기존 3세대 실손보험 가입이 가능하지만 일부 보험사들이 판매하지 않기로 결정하면서 여전히 혼란스러운 모습이다. 게다가 실손보험 가입 고객 상황에 따라 천차만별인 만큼 업계에서도 의견이 분분한 상태다.

30일 보험업계에 따르면, 금융당국은 예정대로 7월 1일부터 4세대 실손보험 판매를 개시한다고 밝혔다. 4세대 실손보험은 병원을 자주 가지 않아 보험금을 수령하지 않는 가입자에게는 보험료 할인을 제공한다.

그동안 일부 실손보험 가입자들이 실제 진료보다 더 많은 과잉진료를 받아 손해율이 증가해 보험회사는 적자를, 가입자는 높은 보험료를 부담해야 했다. 금융당국에서는 기존 상품보다 최대 70% 보험료가 저렴하다고 지적했지만 연령, 향후 치료 가능성 등을 꼼꼼히 따져보고 전환여부를 결정해야 한다는게 업계 지론이다.

◇ 병원 안가면 할인·보험금 300만원 이상 수령 시 보험료 300% 인상
이번 4세대 실손보험은 그동안 문제제기된 보험료 부담 형평성을 해소하는데 중점을 뒀다. 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 보험료가 할인, 할증된다.

이동엽 금융위 보험정책과장은 "가입자 간 보험료 부담 형평성 문제를 해소하고자 지급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용한다"라며 "직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여 보험료가 할인, 할증된다"라고 설명했다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액을 기준으로 0원초과 100만원 미만은 2단계로 보험료 동결, 100만원 이상 150만원 미만은 3단계로 100% 할증, 150만원 이상 300만원 미만은 200% 할증, 300만원 이상인 5단계는 300%가 할증된다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 전혀 없는 1단계는 할인을 받게 된다.

보험료 할인율은 5% 내외다. 3세대 실손으로 5등급을 가상으로 적용했을 때 할증구간인 3~5등급 비중은 전체 가입자 1.8% 수준으로 나왔다. 다만 할인·할증은 4세대 실손 출시 3년이 경과한 시점부터 적용된다.

현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 비급여 차등 할인과 중복으로 혜택을 받을 수 있다. 무사고 할인제도는 직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령시 차기 1년간 보험료(급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해 주는 제도다.

재가입주기는 15년에서 5년으로 단축된다. 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장된다.
급여 항목 혜택은 확대, 비급여 부분은 축소했다. 기존 3세대 실손보험은 주계약에 급여 부분, 비급여 부분이 함께 되어있있었다. 이번에는 급여만 주계약으로 들어가고 비급여 부분은 특약으로 분리했다.

급여부분에서는 불임, 선천성 뇌질환, 피부질환, 습관성 유산, 인공수정 관련 합병증 등 보장을 확대했다. 반면 비급여 부분에서는 도수치료와 영양제, 비타민 부문을 축소했다. 다만 도수치료는 질병 치료목적인 경우 10회마다 병적 완화 효과 등이 확인되면 50회까지 보장한다. 영양제나 비타민은 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에 따라 투여된 경우 보장된다.

◇ 최대 70% 저렴하다고 하는데…향후 의료비 지출비·인상률 비교해 따져야
금융당국에서는 이번 4세대 실손보험이 기존 상품 대비 10~70% 저렴하다며 전환을 독려하고 있다.

이동엽 과장은 "4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10% ~ 70% 저렴하게 출시된다"라며 "일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대된다"고 말했다.

보험업계에서는 의견이 엇갈리고 있다.

한 보험업계 관계자는 "1~2세대 실손보험 가입자가 병원에 거의 가지 않는다고 하면 4세대 실손으로 갈아타는 사람이 많아지고 보험금을 많이 타는 가입자 비중이 높아져 손해율이 높아진다"라며 "손해율이 높아지면 결국 1~2세대 실손보험료는 크게 오를 수 밖에 없어 장기적으로는 4세대로 갈아타는게 맞다"고 말했다.

또다른 보험업계 관계자는 "보험료가 아무리 인상되더라도 기존 1~2세대 실손보험 혜택이 너무 좋아 보험료가 이를 상회하기는 어렵다"라며 "기존을 가지고 있다면 유지하는게 좋다"고 말했다.

지금 병원에 가지 않더라도 향후 병원비 발생을 고려해 결정해야 한다는 의견도 있다. 특히 향후 도수 치료 등 비급여 부분 의료비 지출 가능성을 고려해야한다고 지적한다.

한 보험업계 관계자는 "지금은 병원을 가지 않더라도 향후에 도수치료 등 병원비가 발생했을 때를 고려해야 한다"라며 "미래 의료비 지출 가능성을 고려해서 결정해야 한다"고 말했다.

비급여 진료 부담을 완화하기 위해 병원 별 비급여 진료비를 공개하고 있다. 건강보험심사평가원은 매년 병원 별 비급여 진료비를 조사해 건강보험심사평가원 홈페이지에 공개하고 있다.

이동엽 과장은 "국민이 비급여 의료비에 대해 쉽게 이해하고 병원을 선택할 때 참고할 수 있도록, 건강보험심사평가원에서 매년 비급여 진료비용을 조사하여 공개하고 있다"라며 "이를 통해 의료기관의 주요 비급여 항목 진료비용을 확인할 수 있고, 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있어 의료기관 선택에 도움을 받을 수 있다"고 말했다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com