[주간 보험 이슈] 실손으로 도수치료 받으세요 이제 불가능해질듯…금융당국 5세대 실손 개발 착수 外

[한국금융신문 전하경 기자] 금융당국이 도수치료 등 오남용이 심각한 비급여 항목 보장을 줄이는 5세대 실손보험에 착수한 가운데, 앞으로 실손보험으로 도수치료 받는 일이 사실상 불가능해진다.

12일 보험업계와 금융당국에 따르면, 지난 9일 의료개혁특별위원회와 한국보건사회연구원은 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 개최했다.

이날 고영호 금융위원회 보험과장은 '실손의료보험 개혁방안'에서 5세대 실손보험 개선 검토안을 발표했다.

이번 실손보험 개혁안은 비급여 혜택 축소, 기존 1~2세대 가입자 계약 재매입을 통한 5세대 전환이 골자다.

건강보험공단에서도 비급여 관련 제도 개선이 필요하다고 지적, 도수치료 등 비급여에 대한 관리 급여 항목을 신설해 95% 또는 90% 자기부담률 적용을 검토하고 있다. 미용·성형목적의 비급여 행위를 하면서 실손보험 청구 위해 급여 진료를 병행하는 경우, 병행 진료 제한 비급여 항목을 고시하기로 했다.

금융위원회는 현재 도수치료 등 비급여 오남용이 심각해 실손보험금을 거의 받지 않는 가입자가 피해를 입고있다고 진단했다.

고영호 과장은 "비급여 보장에 있어서도 오남용 우려가 크고 일부 가입자 혜택 편중이 큰 주요 10개 과잉‧남용 우려 비급여 대상 분쟁조정기준을 마련한다"라며 "암, 심뇌혈관, 희귀질환 등 중증 위주 비급여 보장으로 상품을 개편하고자 한다"라고 말했다.

5세대 실손보험은 1안, 2안이 고려중이나 2안은 보장한도를 축소하고 자기부담률이 높다진다.

현재 4세대 실손보험 비급여 특약 적용대상에는 제한이 없었으나 5세대 실손보험 2안은 비중증 질병과 상해에 대해서만 보장하는 방향으로 바뀐다.

보장한도는 연 5000만원 까지이나 2안에서는 연 1000만원까지, 통원도 회당 20만원에서 일당 20만원으로, 입원 회당 한도가 없었으나 입원(병의원) 회당 300만원으로 제한된다.

본인부담률은 입원은 30%, 통원은 최대 30%에 3만원까지였으나 2안은 입원 본인부담률은 50%까지 늘어나고 통원은 최대 50%에 5만원으로 바뀐다.

보험금 지급대상이 아닌 미용과 성형 목적 의료행위에 대해서도 심사 기준을 강화했다. 미용과 성형 미보장에 더해 주요 10개 비급여 분쟁조정기준 신설을 고려하고 있다.

할인 할증에 대해서는 기존 비급여 이용량에 따른 할인과 할증제는 유지된다.

금융당국은 기존 자기부담률이 적고 보장 대상이 높은 1, 2세대 실손보험 가입자 계약 재매입도 고려하고 있다. 계약 재매입은 기존 1, 2세대 가입자에게 계약을 해지하는 대신 보상을 주는 방식이다. 손해율이 높은 1, 2세대 계약이 해지돼 손해율이 떨어지는 효과가 기대된다.

금융당국은 계약 재매입만으로 효과가 없을 경우, 기존 1, 2세대 약관을 5세대 실손보험 개혁안 내용처럼 비급여를 축소하는 내용으로 변경하는 방안도 고려하고 있다.

금융당국은 "실손보험 가입자의 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 지급받고 있는 추세 등을 고려할 때, 오남용을 막기 위한 비급여 관리 개선방안과 함께 실시되는 이번 실손보험 개혁은 대다수의 실손보험 가입자의 보험료 부담을 완화해 줄 것으로 기대된다"라며 "이를 통해 실 보험료 인하효과는 최대 50% 내외로 추산된다"라고 밝혔다.

앞으로 종신보험 사망보험금을 당겨 매달 연금처럼 받을 수 있을 전망이다.

12일 금융당국에 따르면, 금융위원회는 지난 8일 최상목닫기최상목기사 모아보기 대통령 권한대행 부총리 주재로 열린 ‘2025년 경제1분야 주요 현안 해법 회의’에서 이 같은 내용의 ‘2025년 주요 업무 추진계획’을 발표했다.

금융위원회는 종신보험 연금 활용과 함께 '국민 노후위험을 완화하는 노후지원 보험 5종 세트'를 도입한다고 밝혔다.

종신보험의 사망보험금 담보 연금 활용 대상상품은 계약자와 피보험자가 동일하고, 보험료 납입이 완료된 계약이다.

종신보험은 연금형과 서비스형 두가지 선택이 가능하다. 연금형은 사망보험금의 일정비율을 담보로 산정한 금액을 연금방식으로 지급한다. 서비스형은 요양시설 입주권, 헬스케어 이용권 등 연금대신 현물 형태의 서비스로 고객에게 제공한다.

ISA 및 연금계좌의 의료비 인출 편의성을 제고하여 ‘의료저축계좌’ 기능도 부여된다.

ISA는 의료비 목적 인출은 납입한도를 복원하고, 계좌와 연계된 카드로 의료비 지출시 의료비 목적 자동 인정된다.

IRP·연금저축계좌는 계좌와 연계된 카드로 의료비 지출시 의료비 목적 자동 인정되도록 했다.

보험회사별 계약대출 기본 가산금리에 우대금리 항목을 신설하여 계약대출 금리 할인을 할 수 있도록 한다.

취약계층 지원을 위한 고령자 고객, 기존 고금리 상품 계약자, 보험사 기여도가 높은 고객 등에게 가산금리를 우대할 방침이다.

노후·유병력자 실손 가입 및 보장기간도 확대한다.

노후·유병력자 실손보험 가입대상을 70~75세에서 90세로, 보장연령은 100세에서 110세 확대를 통해 의료비 보장을 강화한다.

신탁업 활성화를 통한 생애종합 서비스 제공으로 고령화 시대에 대응하는 보험의 새로운 역할 정립한다는 계획이다.

롯데손해보험이 플랫폼 '원더' 핵심기능 특허 등록을 완료했다.

12일 보험업계에 따르면, 롯데손보는 보험 영업 전 과정(End-to-end)을 모바일에서 완수할 수 있는 보험 소득 플랫폼 ‘원더(wonder™)’ 관련10건의 특허를 출원해 등록 완료했다.

원더는 교육·설계·청약·고객관리에 이르는 영업의 전 과정을 휴대전화만으로 ‘손 안에서’ 진행할 수 있는 국내 최초의 보험 영업지원 플랫폼으로, 설계사가 출근하지 않아도 되는 것이 특징이다. 원더는 지난 2019년부터 4년간 400억원의 비용을 투입해 개발됐다.

롯데손해보험은 원더의 선도적 지위와 기술적 성과를 입증하고 이를 통해 차별화된 서비스를 지속하기 위해 지난해 9월 핵심기능 10건의 특허출원을 진행했다.

특허등록이 완료된 핵심 기능은 ▲고객관리 ▲쉬운설계 ▲노하우 공유 △머신러닝 기반 맞춤형 교육 △머신러닝 기반 설계사 이탈 예상 △소득 시뮬레이션 등 영업의 전 과정에 이르는 10건이다.

가장 먼저 특허로 등록된 ‘대화형 보험 관리 플랫폼’은 설계사가 메신저와 같은 친숙한 환경에서 계약 보완·모니터링 등 계약 관리 업무를 진행할 수 있도록 돕는 시스템이다. 개별 고객별 채팅방의 푸시 알림 기능을 통해 생일 등 고객의 기념일을 축하하는 메시지 발송과 앨리스(ALICE) 미니보험 선물하기 등의 고객관리도 가능하다.

‘장기보험 쉬운 설계’는 경력이 짧은 초보 설계사는 물론 타사 시스템에 익숙한 경력설계사들도 보험설계를 쉽게 수행할 수 있도록 원더를 통해 단계별 가이드 및 지원 기능을 제공한다. 슬라이드 바와 폴리곤(다각형 면을 사용한 차트) 등 그래프 형태로 가입금액 변화에 따른 보장금액 변화를 실시간으로 볼 수 있도록 직관적인 디자인을 구현했다.

설계사의 성과를 높일 수 있는 ▲공동청약 ▲퀘스트(보상이벤트) ▲케어프로그램 등에 대한 특허도 등록했다.

앞서 원더는 둘 이상의 설계사가 공동으로 청약을 진행해 계약성공률을 높이는 공동청약 시스템을 운영해왔다. 본사의 도움을 받아 계약관리를 진행할 수 있는 케어프로그램은 설계사의 관리부담을 덜고 계약 유지율을 높이는 데 큰 도움이 되고 있다.

롯데손해보험은 보험업 전 과정에서의 완전한 디지털 전환(DT)을 선언하고, 지난해 생활밀착형 보험 플랫폼 앨리스와 디지털 영업 지원 플랫폼 원더를 출시했다. 이를 통해 경쟁력 있는 디지털 혁신을 완성하고, 그동안 일궈낸 혁신의 결과를 온전히 고객과 설계사의 혜택 증대로 환원한다는 계획이다.

롯데손해보험 관계자는 “원더(wonder™)를 이용하는 설계사는 시공간적 제약에서 벗어나 보험 영업의 무한한 가능성을 발견할 수 있을 것”이라며 “설계사의 전반적인 영업 업무를 도울 수 있는 창의적인 기능을 지속 개발하겠다”라고 밝혔다.

전하경 한국금융신문 기자 ceciplus7@fntimes.com