"성형수술을 도수치료로?"…손보협회, 실손 보상 유의사항 안내

[한국금융신문=정은경 기자] 손해보험협회(회장 정지원

정지원기사 모아보기)는 실손의료보험 보상 시 소비자가 유의해야 할 사항을 알기 쉽게 카드뉴스로 제작·배포했다고 27일 밝혔다.

최근 금융감독원에서 발표한 ‘2023년 상반기 금융민원 동향’에 따르면, 전체 금융민원 중 손해보험 민원이 36.8%로 가장 큰 비중을 차지했다. 이 중 절반 이상(63.0%)이 보상 관련 민원으로 나타났다.

이에 손보협회는 올 상반기에 발생한 보상 관련 민원 중 비슷한 유형의 민원이 다발적으로 발생하고 있는 ▲백내장 수술 ▲도수치료 ▲비밸브 재건술 ▲피부 창상피복재 ▲전립선 결찰술 등 주요 비급여 항목 5가지를 선정해 소비자 유의사항을 안내했다.

최근 금감원은 백내장 수술과 관련해 실제 검사나 수술을 시행일자를 조작해 보험금을 편취한 사례를 적발했다. 하루에 동시 수술한 것을 이틀에 걸쳐 각각 수술한 것처럼 허위 진단서를 발급 받아 병원은 건보 요양급여(3780만원)를, 환자들은 민영보험금(9명, 7073만원)을 편취한 것이다. 이에 허위진단서 작성 및 건보 급여를 편취한 의사는 벌금 1500만원, 브로커에 벌금 700만원을 물게 했다.

도수치료의 경우 의료인이 아닌 상담실장(브로커 포함) 등이 보험가입 여부를 확인한 뒤 성형·피부미용 시술 비용을 실손보험이 적용되는 도수치료로 처리한 사례를 적발했다. 이러한 보험사기에 연루된 25명은 벌금형(50~350만원) 및 지급 보험금을 반환토록 했다.

비밸브재건술의 경우 일부 의료기관에서 실손보험 가입자를 대상으로 코성형 수단으로 악용하는 사례도 있었다.

비밸브 재건술은 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자를 대상으로 코막힘 증상 해결을 위해 협착된 부위를 넓히는 시술이다. 코 위쪽 부위에 연골을 덧대 연골을 곧게 펴주는 방법으로 코가 높아지는 외형상의 변화가 일부 발생한다.

피부 창상피복재의 경우 일반인이 의료기관서 처방받은 다량의 MD 크림을 중고거래를 통해 판매해 의료기기법을 위반한 사례도 있었다.

MD크림은 식약처 허가를 받은 의료기기로, 화상이나 건조한 피부장벽이 손상된 피부 보호를 위해 사용하는 창상피복재다. 이는 의료기기법에 따라 허가·신고를 한 자와 의료법에 따른 의료기관 개설자만 취급할 수 있다.

정지원 손해보험협회장은 “실손의료보험에 대한 소비자 이해를 높이고, 불필요한 분쟁 등을 예방하기 위해 카드뉴스를 제작하게 됐다”며 “앞으로도 소비자에게 유익한 정보사항 등을 지속적으로 발굴하는 등 소비자보호에 앞장서겠다”고 밝혔다.

카드뉴스는 손해보험협회 홈페이지 및 손해보험협회·손해보험회사 인스타그램 등 SNS 채널을 통해서도 확인할 수 있다.

정은경 기자 ek7869@fntimes.com