보험사기 단속하자 백내장 실손보험금 청구 급감·민원 급증은 뇌관

[한국금융신문 전하경 기자] 급증하던 백내장 실손보험 청구 건수가 급감하고 있다. 금융감독원, 경찰 등에서 브로커 연계 백내장 등 보험사기 단속을 강화하면서 백내장 수술 자체가 감소한 영향으로 보인다. 적자 최대 원인으로 지목된 과잉진료 백내장 보험금 청구가 정상추이로 돌아왔지만 민원은 여전히 높아져 소송 등 보험사 뇌관으로 작용할 가능성이 높아졌다.

4일 보험업계에 따르면, 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험이 지난 6월 백내장으로 지급한 보험금은 293억원으로 5월(577억원) 대비 49.22% 감소했다.

백내장 명목으로 지급된 보험금은 올해들어 급증했하다가 4월부터 감소세를 보이기 시작했다. 지난 1월 703억원, 2월 772억원에서 3월에는 1209억원으로 1000억원이 넘었다가 4월 971억원으로 감소한 후 계속 감소세를 보이고 있다.

6월 백내장 지급 보험금은 작년 6월 624억원 수준의 절반 가량 수준으로 사실상 평균 아래로 급감했다.

실제로 한달에 많으면 300~400억원 가량씩 백내장으로 보험금이 지급되기도 했다.

보험업계에서는 백내장 보험금이 급감한 원인으로 보험사기 단속 강화로 백내장 과잉진료가 줄어든 영향으로 분석하고 있다.

한 보험업계 관계자는 "3, 4월만 해도 백내장으로 한달에 300~400억원씩 나가고 많으면 500억원까지 나가기도 했다"라며 "백내장 보험사기 가능성이 높다는 인식이 커지면서 줄어든 것 같다"고 말했다.

지난 4월부터 6월 경찰청, 금융감독원, 대한안과의사회 등은 공동으로 백내장 보험 사기 조사 강화를 위한 '백내장 보험사기 특별 신고·포상금 제도'를 운영했다. 포상금도 병원관계자를 신고해 수사가 진행되면 최대 5000만원까지 지급하기도 했다.

보험업계에서는 그동안 일부 안과병원에서 과잉진료로 백내장 수술을 권유하고 브로커가 개입해 백내장 수술 병원에 연결하는 등의 사례가 단속 강화로 예방됐다고 지적했다. 실제로 4~6월 기간 동안 35개 문제 안과병원에 대해 60건의 신고가 접수됐다. 범죄유형별로 보면 과잉수술(생내장) 12건, 허위입원 10건, 허위영수증 4건, 기타 34건 등으로 나타났다.

보험업계 관계자는 "보험사기 단속이 강화된 점이 지급 보험금 감소 원인"이라며 "단속 강화로 병원에서도 백내장 수술을 권유하는 경우가 줄어들었다"라고 말했다.

보험업계에서는 일부 안과 병원에서 과도하게 백내장 수술을 진행해 실손보험 적자가 심각하다고 지속적으로 지적해왔다. 금융당국에 비급여 가이드라인을 마련해달라고 건의하기도 했다.

정부에서도 조사에 들어가기도 했다. 보건복지부는 지난 6월 부적절한 백내장 수술 의심사례가 사회적 문제로 대두되면서 긴급 현지조사를 실시했다. 보건복지부는 다초점렌즈 백내장 수술 건수가 많은 의료기관을 대상으로 요양급여비용 부당청구 여부 등에 관한 사실 관계를 조사했다.

보험사기 예방 효과로 실손보험 적자액은 줄었지만 그만큼 보험금 지급이 원활히 이뤄지지 않으면서 2분기 민원이 급증했다. 올해 2분기 손보사 민원 건수는 1만3073건으로 전년동기대비 30.5% 증가했다.

금융감독원에서도 실손보험 관련 민원·분쟁 처리를 위한 TF를 구성했다. 실손보험 관련 민원 급증으로 분쟁처리 기간을 줄이기 위해 전담 인력을 구성한 것이다.

전하경 기자 ceciplus7@fntimes.com