"실손 누수 막는다"...금감원, 보험사기 심사 강화

[한국금융신문 임유진 기자] 금융당국이 보험사기 예방 모범규준을 개정한다. 공정한 심사 가이드라인을 제시해 보험사기 의심건에 대한 심사를 강화하고 실손보험 누수를 막기 위해서다.

금융감독원은 다음달 7일까지 '보험사기 예방 모범규준' 개정안에 대한 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토하고 개정안을 확정·시행할 계획이라고 27일 밝혔다.

개정안에는 ▲보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준 ▲정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치 ▲보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등이 반영됐다.

금감원은 보험사기로 의심되는 보험금 청구에 대해 심사를 강화하고, 객관적인 대상을 선정하기 위해 '5대 기본원칙'을 제시했다.

기본원칙은 ▲정당한 사유 없는 치료근거 제출 거부 ▲환자상태·검사결과·의무기록 불일치로 인한 신빙성 저하 ▲불명확한 치료·입원 목적 ▲공시된 가격보다 비합리적인 가격 ▲과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 청구된 보험금 등 5가지다.

기본원칙에 해당할 경우 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하고 소비자와 다툼이 있는 경우엔 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상여부 결정한 뒤 보험사기 의심건에 대한 수사의뢰 등을 조치할 계획이다.

선의의 소비자를 위한 보호장치도 마련된다. 정당한 보험금을 청구하는 소비자들의 권익을 보호하기 위해서다.

금감원은 보험사 홈페이지에 보험사고 조사대상 선정기준을 공시하고 계약자 등에게도 별도로 안내할 예정이다. 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 끝내고 정당한 보험금이 지연될 경우 지연이자 포함·지급을 의무화한다.

민원·분쟁 발생 현황, 보험금 삭감·부지급 현황의 정기분석 등을 통한 보험사고 조사기준의 적정성 및 타당도 분석도 의무화한다.

보험금 지급부서 외 계약심사나 민원부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축하고 분석정보 환류방식을 체계화할 방침이다. 보험사기 영향도 평가대상이나 기간 등도 개선할 예정이다.

금융감독원은 “앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호하되, 보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정”이라고 말했다.

임유진 기자 ujin@fntimes.com