실손보험, 병원 자주 가면 보험료 최대 3배 더 낸다

[한국금융신문 유정화 기자] 실손의료보험 가입자의 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하는 4세대 실손의료보험 논의가 본격화 됐다. 전체의 70%에 이르는 보험금 무청구자는 보험료를 5%씩 할인하고 고액 청구자들의 경우 보험료를 최대 2~3배까지 인상하는 식이다.

보험연구원은 27일 오후 '실손의료보험 제도 개선' 공청회를 온라인으로 개최했다. 이번 공청회는 실손의료보험 제도 개선방안에 대한 각계 전문가 및 소비자의 다양한 의견을 수렴하기 위해 개최됐다. 보험업계는 이날 공개한 개편안을 중심으로 의견을 수렴해 이르면 내년 1월 출시하는 신상품부터 할인·할증제도를 적용할 예정이다.

이날 정성희 보험연구원 연구위원은 '실손의료보험 개선방안' 발표자로 나서 실손의료보험 제도의 안전성·지속성과 가입자의 보험료 부담 형평성을 높이기 위해 상품구조 개편을 제안했다. 실손가입자의 개별 비급여 의료이용량(청구 실적)과 연계해 할인·할증방식의 보험료 차등제 도입을 검토해야 한다는 것이다

매년 실손가입자의 비급여 청구 실적을 평가해, 할인·할증 단계(적용률)를 결정, 이를 차년도 갱신보험료에 반영하는 식이다. 예를 들어 실손보험료를 청구하지 않은 가입자는 내년 보험료를 할인해주고 청구건수가 많은 가입자는 보험료를 할증하는 것이다.

또 불필요한 의료이용 자제를 위해 일부 고액 청구자에 대해서는 높은 할증을 적용한다. 대부분 할인대상으로 할증에 따른 의료접근성 저하 우려를 최소화하고, 불필요한 의료이용 자제를 위해서다. 정 연구위원은 "실손가입자의 의료 접근성이 지나치게 제한되지 않도록 할증 적용 제외 대상자를 이해관계자의 충분한 의견 수렴을 통해 결정할 필요가 있다"고 밝혔다.

또 현재 급여·비급여의 포괄 보장 구조를 의료 특성을 감안해 주계약과 특약으로 분리·운영하는 방안도 제안했다. 급여는 필수 의료, 비급여는 비필수 및 선택 의료 특성을 가진다. 또 비급여에 대한 할인·할증방식 보험료 차등제 도입을 검토하고 있으므로, 보장구조도 급여와 비급여로 분리 운영할 필요가 있다는 의견이다.

이외에도 정 연구위원은 △합리적 의료이용 유도, 가입자 부담 확대 완화, 도덕적 해이 완화 등을 고려해 자기부담률 10%p 상향 및 비급여 최소 공제금액 인상 △의료환경 변화 및 건강보험 정책 추진에 능동적으로 대응하기 위해서는 재가입주기를 현행 15년을 5년 이하로 단축 등의 방안을 제안했다.

이날 최양호 한양대학교 교수는 '실손의료보험 역할과 과제'를 발표자로 나섰다. 최 교수는 최근 실손보험제도의 지속가능성과 가입자 간 형평성이 우려되고 있음을 지적하고, 이에 대한 해결 방안으로 보험료 차등제 도입의 검토 필요성을 제안했다. 또 실손보험의 급여본인부담금 보장은 개인의료비 부담 경감을 위해 필수 요건임을 강조했다.

최 교수는 "실손의료보험은 공보험의 보완형 역할을 수행해 왔으나, 최근 제도의 지속가능성이 우려되고 있으며, 가입자 간 형평성과 공보험의 재정누수 문제가 제기됐다"며 "최근 실손의료보험 손해액이 급증함에 따라 손해율*이 큰 폭으로 상승하면서 제도의 지속성에 대해 심각한 우려가 있다"고 말했다.

실손의료보험의 비용부담 구조를 보면 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수의 선량한 가입자의 보험료 부담으로 전가되고 있다. 실손보험의 급여본인부담금 보장은 도덕적 해이 유발과 의료비 증가로 이어져 국민건강보험 재정 악화를 초래하고 있다는 주장이 지속적으로 나왔다.

이에 최 교수는 "보험료 차등제 도입 목적은 가입자의 개별 위험에 상응하는 적정 요율을 부과하여, 가입자 간 보험료 부담에 대한 형평성을 제고하는 데 있다"며 "보험료 차등제는 보험 가입 시 반영되지 못한 피보험자의 특성을 가입 후 보험료에 반영한다는 점에서 역선택 방지에 효과가 크다"고 설명했다.

그러면서 "가입자의 행동이 보험계약자의 비용(환급금 또는 차기 갱신 보험료)에 영향을 미치므로 도덕적 해이 방지 효과도 도모가 가능하다"고 강조했다.

안철경 보험연구원장은 “국민 건강보장의 사적 사회안전망을 담당해온 실손보험의 시장실패로 서비스 공급이 중단되고 지속 가능성의 위기에 처했다”며 “공보험 보완을 위한 실손보험의 지속성 확보는 공익적 차원에서도 불가피하다”고 강조했다.

유정화 기자 uhwa@fntimes.com