한의사가 '셀프 진료'부터 '유령 환자' 행세까지…자동차보험 악용 심각 [경상환자 8주룰 도입 초읽기]

[한국금융신문 전하경 기자] # 지방에서 교통사고를 당한 한의사 A씨는 가족들과 함께 처남이 운영하는 한의원을 방문했다. A씨의 처남인 B씨는 A씨 가족이 실제 진료를 받은 경우가 없으나, 진료를 받았다는 허위 진료기록부를 작성해줬다. A씨는 허위 진료기록서를 바탕으로 보험사에 거액의 치료비를 청구했다. 보험사에 덜미가 잡힌 한의사 A씨는 보험사기방지 특별법과 의료법 위반 혐의로 검찰에 송치됐다.

# 교통사고 피해를 당한 한의사 C씨는 본인 한의원에서 자동차로 1시간이 떨어진 지인 한의원에 내원해 4주 간 일요일을 제외하고 매일 치료를 받았다고 허위로 보험금을 청구했다. 해당 사고는 종결된 지 1년이 지난 후 보험사 유관 부서 정밀 기획 점검으로 적발됐다.

자동차보험환자치료권익연대가 자동차 사고 경상 환자 사고 발생 후 8주를 초과해 치료가 필요한 경우 심사나 진단서 제출 등 절차를 강화하는 '8주룰'이 오늘(4일) 국무회의에 상정되는 가운데, 일반 환자 뿐 아니라 한의사가 '셀프 진료'나 '유령 환자' 등의 수법으로 자동차 보험을 악용해 보험금을 편취한 정황이 지속적으로 포착되고 있다.

4일 보험업계에 따르면, 손보업계에서는 교통사고를 당한 한의사들이 실제로는 치료를 받지 않았으나 친인척 병원에 내원해 진료한 것 처럼 진료기록부를 허위로 작성하는 '유령 환자' 행세 등 한의사들 본인이 직접 가담한 보험 사기 사례를 다수 적발되고 있다.

A손보사 자동차보험 보상 부서 관계자는 "최근에 일반인 뿐 아니라 한의사들이 보험사기를 직접 행하는 사례가 많이 적발되고 있다"라며 "한의사들이 고도화된 수법으로 직접 보험사기에 가담하고 있다"라고 말했다.

보험업계에서는 한의계에서 수법을 고도화하고 있는 만큼, 8주룰 시행이 시급하다고 입을 모으고 있다.

한의사끼리 허위 진료기록부 작성·부부 간 교차 치료…수법 고도화

보험업계에서는 한의사들이 보험금을 청구하기 위해 진료 기록부 허위 작성 뿐 아니라 가족을 환자로 등록하는 등 수법이 고도화되고 있다고 지적했다.

각각 한의사를 운영하고 있는 한의사 부부는 동일한 날짜에 서로 병원을 교차 방문해 남편이 운영하는 한의원에 아내가 환자로, 아내가 운영하는 한의원에는 남편이 환자로 방문해 치료를 받은 것으로 꾸몄다. 한의사 부부는 이 방식으로 일요일을 제외하고 4주 간 24일 중 20일 치료를 받은 것으로 기록해 보험금을 청구했다.

본인 외에 가족 구성원을 환자로 등록해 실제 진료를 받지 않았으나, 받은 것처럼 꾸며 '세트 진료'와 '변칙 셀프 진료'를 진행한 경우도 있었다.

한의사 D씨는 본인이 운영하는 한의원에 배우자, 초등학생 자녀를 환자로 등록한 후, 같은 날 동시에 치료를 받은 것으로 꾸며 보험금을 청구했다. 뿐만 아니라, 한의원 원장인 D씨가 고용한 한의사에게 치료를 받은 것으로 처리해 매출과 합의금을 챙기는 경우도 있었다.

해당 사례들은 보험사가 보험사기로 의심되는 사례로 적발해 검찰에 수사를 의뢰하거나 이미 검찰에 송치된 상태다.

일반 환자가 거액의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 진료기록부를 작성해주는 경우도 여전히 빈번했다.

A손보사가 보험사기로 적발한 한의원은 2024년 1월부터 5월까지 4명의 환자에 49회에 걸쳐 진료기록부를 거짓으로 작성한 것으로 나타났다.

보험업계에서는 자동차보험을 악용해 한의사들이 윤리의식까지 저버리며 보험사기에 가담하는 사례가 많아지는 만큼, 경상환자에 대한 8주룰 시행이 시급하다고 강조했다.

보험업계 관계자는 "의료 전문가들의 조직적인 도덕적 해이는 결국 선량한 가입자들의 보험 인상으로 직결되는 중대 사안"이라며 "8주룰 시행이 늦어진 만큼, 최대한 빠르게 시행해야 한다"라고 말했다.

국무회의 상정 사실상 시행 가닥…자동차보험환자치료권익연대·한의계 반발

오늘(4일) 국무회의에 상정된 만큼, 사실상 8주룰은 시행으로 가닥이 잡힌 것으로 보이지만, 한의계와 시민단체에서 지난 2~3일 반대 집회를 연 만큼 변수가 될 수 있다는 지적도 나온다.

지난 2일 자동차보험환자치료권익연대(자보연)와 한의계는 지난 2~3일 서울 청와대 사랑채 앞에서 8주룰 시행 내용을 담은 자동차손해배상 보장법 시행령·시행규칙 개정안 국무회의 상정을 반대한다는 집회를 열었다.

자보연은 집회에서 8주라는 기간은 의학적 근거가 없는 기간으로, 경상환자들의 향후 후유증은 8주 후에도 지속되고 있다고 주장했다.

자보연은 "8주라는 기간은 의학적 근거가 제시된 바 없으며, 국민건강보험공단은 연구용역 결과에 근거하여 교통사고 관련 부정수급 조사 기간을 2년으로 설정하고 있다"라며 "국제 학술 연구에서도 경추 염좌(편타성 손상) 환자의 약 50%가 3~6개월 내에 완전히 회복하지 못하고, 1년 후에도 40~50%가 통증과 기능장애를 호소하며, 경미~중등도 부상자의 10~20%가 2년 후에도 업무에 복귀하지 못하는 것으로 보고있다"라고 말했다.

향후치료비에 대해서는 보험업계에서 주장하는 8주 이내 종결 92%는 완치가 아닌 합의의 결과로, 합의 후에도 평균 4주 이상 본인부담으로 치료를 받았다고 지적했다.

자동차보험환자치료권익연대는 "보험연구원 자료에 따르면, 경상환자 치료비 건수 대비 향후치료비 지급 비중은 94~95%로, 대부분의 환자가 향후치료비를 받고 합의로 치료를 종결해 온 것"이라며 "합의 후에도 평균 4.14주간, 1인당 평균 24만5000원을 건강보험 또는 본인 부담으로 추가 치료했으므로, 8주 내 종결 통계는 향후치료비라는 조기 합의 유인이 만든 수치"라고 반박했다.

보험업계에서는 8주룰이 치료비를 지급하지 않는다는 의미가 아니며, 치료비 지급 심사를 강화할 뿐이라고 반박하고 있다.

보험업계 관계자는 "8주 이후에 치료비를 아예 지급하지 않겠다는 게 아니라 심사를 강화한다는 것 뿐"이라며 "8주룰 시행과 관련한 논의는 이미 충분히 이뤄진 상황"이라고 말했다.

전하경 한국금융신문 기자 ceciplus7@fntimes.com