발달지연 보험금 논란…가입자 부모 제도 개선 요청 지속 [막 오르는 2024 국감 - 보험]

[한국금융신문 전하경 기자] 작년 국정감사에 이어 올해도 발달지연 아동 보험금 부지급 관련 사안이 국감장에 오를 것으로 전망된다.

보험 가입자들이 발달지연 보험금 관련된 제도 뿐 아니라 보건복지부에서 치료와 관련 전반 제도 개선이 이뤄져야 한다고 지적하고 있는 만큼 정무위원회, 보건복지부에서도 다룰 것으로 보인다.

6일 보험업계에 따르면, 전국장애인부모연대 산하 발달지연 특별 위원회는 국정감사를 앞두고 정무위원회와 보건복지위원회 소속 의원실에 발달지연 건강보험 급여화, 실손보험 지급 대상 포함 등 제도 개선을 요청하고 있다. 발달지연 특별 위원회는 작년 5월 현대해상 발달치료 실비 부지급 통보를 받은 가입자들이 모여 만든 '발달지연아동 권리보호 가족연대'가 전신으로 올해부터 사단법인 전국장애인부모연대 산하 발달지연 특별위원회로 설립돼 활동하고 있다.

발달지연 특위에서는 작년 보건복지부 국정감사에서 발달지연 관련 제도 개선을 점검하겠다고 했지만 제도 개선이 이뤄지지 않은 점 등을 전달할 예정이다.

발달지연 특별위원회 관계자는 "금융감독원 민원처리 방식에서 부당하다고 느낀 부분을 전달할 예정"이라며 "보건복지부에서도 작년에 제도를 개선하겠다고 했지만 1년동안 저희쪽으로 온 연락이 전혀 없었다. 담당자를 찾으려고 직접 연락을 해봤지만 서로 담당자가 아니라고 미루기 바빠 복지위원회 관련 의원에는 이런 부분을 전달할 예정"이라고 말했다.

발달지연 특위는 최근 발달지연 관련 보험금 지급이 과거 대비해서는 원활해졌지만 국정감사에 거론되지 않기 위한 면피용 지급일 수 있다고 지적하고 있다.

발달지연 특위 관계자는 "제 자녀를 포함해 전체적으로 봤을 때는 주치의 책임 심사제를 발달지연에 접목해 의료자문을 했던 분이라 1차 의료자문 했던 분들도 보험금 지급을 하는 사례를 만들고 있는 거 같기는 하다"라며 "하지만 5월 놀이치료 관련 소송도 있고 F코드를 받은 경우 면책사유로 받은 실손보험금을 환수하려는 소송이나 지급명령을 하는 경우가 있다. 특위에서 느끼기에는 국정감사 시기라 면피용으로 지급해주는 느낌이 든다"라고 말했다.

발달지연 보험금이 이슈가 된 건 코로나19로 발달지연 진단 아동이 급증하면서 치료를 받기 어려워져서다.

발달지연 아동이 과거보다 급증하면서 발달지연을 치료하는 의료기관 이용이 어려워지면서 부모들이 치료를 위해 민간 기관을 이용하는 경우가 늘었다. 민간자격자 치료를 이용한 뒤 실손보험 청구한 부모들이 지급을 거절당하면서 논란이 됐다.

당시 현대해상은 의료법 제2조 1항을 근거로 민간자격자 치료는 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했다. 의료법 제2조 1항에서는 의료인은 보건복지부장관의 면허를 받은 의사·치과의사·한의사·조산사 및 간호사로 규정하며 의료법 제27조 1항에 따라 의료인 만이 면허범위 내에서 의료행위가 가능하다라고 규정하고 있다. 의료인이 아닌 민간자격자에 치료를 받았으므로 보험금 지급 대상이 아니라는 지적이었다.

현대해상은 의료기관 치료가 어렵다는 사회적 상황을 고려해 강훈식 의원실, 발달지연 특위와 면담을 진행하고 민간치료를 받은 발달지연 아동 보험금도 6개월 준비 기간을 두고 지급하기로 했다.

보험금 부지급은 일단락 되는 듯 했지만 몇몇 가입자들은 현대해상 등 보험사들과 보험금과 관련해 소송을 진행하고 있어 논란은 지속될 것으로 보인다.

작년 정무위 국감에서는 금융감독원에 발달 지연 아동에 대한 민간 자격 치료가 실손보험 대상에 해당하는지 여부를 검토하고 법적·제도적 미비점을 해결하라고 주문했다.

당시 금감원은 민간치료사가 개입하였다는 이유만으로 일률적으로 보험금을 부지급하기보다는 개별 청구 건 별로 지급 여부를 판단하도록 지도하고 관련 법령 개정 등으로 민간놀이 치료사의 발달치료행위가 의료행위로 인정될 경우 신속히 보험금이 지급되도록 지도할 예정이라고 밝혔다.

국회입법조사처에서는 작년 국감 지적사항 관련해 시정이 제대로 이뤄지지 않았다고 지적했다.

국회입법조사처는 "금융감독원의 지도에 불구하고 의료행위 해당 여부에 대한 논란이 지속되고 있고, 보험사 실손보험금 부지급 입장도 계속되고 있는 상황"이라며 "장애인복지법 등 관련 법안이 제21대 국회에서 임기만료 폐기되었고, 발달 재활서비스 제공인력에 대한 자격화가 이루어지지 않는 등 법적·제도적 미비점이 해결된 부분을 찾기 어려웠다"라고 말했다.

놀이치료가 정식 의료행위로 인정할지 주목된다. 최근 놀이치료와 관련해 브로커 병원이 놀이치료를 주선해 받게하는 등 보험사기 악용 사례가 많아지면서 논란이 일고 있다.

현대해상에서도 본래 발달지연 치료는 병원 연계 상담센터 등에서 심리치료나 미술치료를 받는 경우까지 실손보험금을 지급했지만 최근 브로커들이 놀이치료를 받도록 하는 등 악용사례가 많아지며 지급심사를 강화했다.

지난 5월에는 놀이치료와 관련해 보험 가입자와 현대해상 간 실손보험금 지급 관련 소송이 진행되고 있는 상태다. 발달지연 특위에서는 1심, 2심 공판을 이미 진행돼 결심만 남은 상황이지만 현대해상에서 일부러 판사 교체를 요청해 지연되고 있다고 지적하고 있다.

발달지연 특위 관계자는 "놀이치료는 민간자격증을 보유하고 있는 민간자격자가 치료를 했다는 이유로 보험금 지급을 하지 않고 있다. 특위에서 대표 어머님 한 분을 모시고 파일럿 소송을 진행했다"라며 "1심, 2심을 진행한 판사가 특위에 긍정적인 부분이 있으셨는데 결심을 남겨두고 현대해상이 이 부분때문에 판사 교체를 요청해 소송이 지연돼있다"라고 말했다.

현대해상은 이와 관련해 판사 교체를 요청한 적이 없으며, 사회적 영향력이 큰 판단이라 법원에서도 신중하게 판단하기 위함이라고 반박했다.

현대해상 관계자는 "현재 가입자와 진행중인 소송은 놀이치료 실손보험금 지급 관련 소송으로 소액 소송이었으나 전체 가입자에게 미치는 영향을 고려해 법원에서 신중한 판단을 위해 지연되고 있다. 현대해상에서 판사 교체를 요구한건 아니다"라며 "놀이치료가 사무장 병원 등 보험사기와 연결된 부분이 많아 이 부분을 제외하고는 발달지연 실손보험금은 꾸준히 지급하고 있다"라고 말했다.

25일 시행을 앞두고 있는 실손보험 청구 간소화에 대해서도 활성화 지적이 나올 것으로 전망된다. 작년 국회에서 극적으로 실손보험 청구 간소화를 담은 법안이 통과되면서 탄력이 붙었지만 여전히 개인정보 우려 지적이 나오고 있다.

국회입법조사처는 "작년 실손보험 청구 간소화관련해 전산 청구 가능한 서류의 범위의 제한, 개인정보유출 우려에 대한 문제점이 지속적으로 제기돼 실손보험 청구 전산화 시 청구서류의 범위는 요양기관에서 보험계약자 등에게 제공할 의무 가 있는 서류인 계산서·영수증·세부내역서·처방전으로 한정됐지만 보험금 지급여부 심사 및 결정을 하기 위한 서류에는 진단서, 입·퇴원확인서, 진료기록 등 도 포함될 수 있어 이러한 경우 보험계약자 등이 직접 서류를 떼서 보험사에 제출해야 한다"라며 "요양기관에서 환자의 의료정보를 전자적 방법으로 전송대행기관에 전송하는 과정에 서 환자의 민감한 의료정보의 유출, 해킹, 전산시스템 오류 등으로 인한 의료정보의 유출, 의료정보를 다루는 직원 등에 의한 정보의 악용 등 불법행위가 발생할 수 있다는 우려가 있다"라고 말했다.

보험 부당승환계약으로 인한 소비자 피해도 국감에서 다뤄질 것으로 보인다. 2020~2023년 4년동안 부당 승환계약 금지 위반과 관련하여 보험대리점에게는 과태 료 총 5억2000만원 및 기관경고·주의가 부과되었고, 소속 임직원에게는 주의, 설계사에게는 업무정지 및 과태료 조치가 부과됐다. 올해 1월부터 부당승환계약 방지를 위한 비교안내 시스템이 구축됐지만 제도 정착이 필요하다.

국회입법조사처는 "2024년 1월 시행된 비교안내 시스템이 안정적으로 운영될 수 있도록 제도 개선에 노력을 기울이는 한편, 보험대리점 및 소속 설계사에 대한 처벌을 강화하고 관련 교육을 실시하는 등 엄격한 관리·감독을 수행하여야 할 것"이라며 "금융당국은 부당승환 제재 건수가 많은 보험대리점에 대해서 신속하고 엄격한 관리· 감독을 시행함으로써 시장질서를 건전하게 유지할 수 있도록 노력을 기울여야 한다"라고 지적했다.

전하경 한국금융신문 기자 ceciplus7@fntimes.com