병원간 만큼 보험료 더 내는 '4세대 실손' 7월 출시

[한국금융신문 유정화 기자] 병원에서 이용한 비급여 의료서비스만큼 보험료가 차등 적용되는 새로운 실손의료보험(4세대 실손보험)이 오는 7월 출시된다. 보험료 차등은 도수치료 같은 비급여 항목을 집중적으로 청구하는 과다 의료이용자들은 할증되고, 비급여 청구를 안 한 일반 이용자는 할인받는 식이다.

18일 금융위원회는 4세대 실손보험 관련 내용을 감독규정에 반영하기 위해 오는 3월 2일까지 '보험업감독규정 일부개정안'의 규정변경을 예고한다고 밝혔다. 규제개혁위원회 규제심사, 금융위 의결 등을 거쳐 보험사들이 7월 1일 4세대 실손 상품을 출시할 수 있도록 할 예정이다.

4세대 실손보험은 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리해 비급여 이용량에 따라 보험료가 올라가는 차등제를 도입한 점이 특징이다. 현재 실손의료보험은 하나의 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있다. 보험사는 급여와 비급여 각각의 손해율 등 통계 관리 유인이 부족했고, 가입자는 본인의 보험료 인상 요인에 대해 명확하게 인식하기 어려웠다.

4세대 실손에서는 ‘급여’는 ‘주계약’으로, ’비급여’는 ‘특약’으로 분리 운영해 이 같은 문제를 개선한다. 또 분리된 비급여에 대해 의료 이용량과 연계해 보험료 차등제가 도입된다. 다만, 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 차등제 적용을 제외한다.

비급여 진료 특약의 보험료는 다섯 단계로 나눠 할인 또는 할증을 적용한다. 비급여 지급보험금이 전혀 없는 1등급은 보험료를 5% 할인받고, 300만원 이상인 5등급은 300% 할증되는 방식이다. 금융위는 할증 등급이 적용되는 가입자는 전체 가입자의 1.8%인 반면 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대했다. 다만 안정적인 운영을 위해 할인·할증은 상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용될 예정이다.

갱신 주기도 짧아진다. 기존 실손보험(15년)과 달리 새로운 실손보험에선 5년마다 한 번씩 다시 가입하는 절차를 거치도록 했다. 의료환경 변화 등에 시의적절하게 대응하기 위해 실손보험의 재가입 주기는 15년에서 5년으로 단축된다.

자기부담금과 통원 공제금액은 이전보다 높아진다. 현행 자기부담금은 급여 10~20%, 비급여 20%지만 4세대 실손에서는 각각 20%, 30%로 상향된다. 통원 공제금액도 외래 1만~2만원, 처방 8000원에서 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 올라간다.

유정화 기자 uhwa@fntimes.com