암보험 소비자 민원 매년 증가세.. 원인은 '불명확한 약관'

[한국금융신문 장호성 기자] 보험사들이 판매하고 있는 암보험 상품들이 불명확한 약관규정으로 인해 소비자와의 분쟁을 야기하고 있다는 주장이 제기됐다.

국회입법조사처가 발표한 ‘암보험 약관의 문제점 및 개선과제’ 리포트에서 김창호 경제산업조사실 금융공정거래팀 입법조사관은 “암 보험 약관에 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로’ 수술·입원·요양한 경우에만 보험금을 지급한다는 규정 자체가 추상적이고 모호해 암 보험금 분쟁이 발생하고 있다”고 비판했다.

명확하지 않은 암보험 약관에 대한 소비자와 보험사간의 해석차이로 암 보험금을 지급하지 않는 등 민원사례가 지속적으로 발생하고 있다는 것이다.

한국소비자원 자료 중 ‘암보험’에 대한 민원조사 결과를 조회한 결과, 2015년 607건, 2016년 588건, 2017년 673건으로 지속적인 증가세를 보였다. 피해구제 항목 역시 2015년 72건에서 2016년 140건, 2017년 201건으로 매년 늘었다.

특히 문제가 된 부분은 소비자가 암 보험금을 청구하는 경우 동일 내용의 암보험에 가입했음에도 보험사별로 약관의 해석이 달라 보험금을 지급받지 못하는 피해사례도 많다는 점이었다.

김창호 조사관은 약관 규정에서 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로’라는 경우와 관련해 구체적이고 상세한 기준이 없어 금융감독원 분쟁조정위원회의 조정 사례나 법원의 판례를 참조할 수밖에 없기 때문이라고 설명했다.

또한 김 조사관은 “보험사는 실제 암환자들이 입원·수술·요양해 치료한 해당 병원의 담당 주치의사의 진단이나 소견은 무시한 채 보험사 자문의사의 자문소견서를 근거로 ‘암의 치료를 직접목적으로 한’ 입원·수술·요양으로 볼 수 없다고 주장하고 있다”며 보험사 측의 의료감정 시스템에 대한 문제적인 시각을 드러냈다.

아울러 보험소비자가 보험약관에서 정하고 있는 암입원(수술)비를 지급받기 위해서는 약관에서 정하고 있는 입원(수술) 필요성 및 암의 직접치료 여부에 대한 입증(보험수익자)과 이에 대한 조사나 확인(보험회사)이 진행돼야 하고, 필요시 보험사는 동의를 얻어 의료자문을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하는 절차를 밟지 않으면 보험사가 보험금 지급을 거절하기 때문에 보험소비자는 어쩔 수 없이 이 절차에 동의할 수밖에 없다고 지적했다.

김 조사관은 이를 위해 “암보험 관련 판례를 일정기간이나 정례적으로 암보험상품 약관에 구체적으로 예시를 넣어 규정을 새롭게 개정할 필요가 있다”고 설명했다다.

관련 약관규정을 대법원 판례에 근거해 엄격하게 규정하더라도 ‘말기암환자, 암이 전이되거나 재발된 경우, 암 합병증 발병시 수술하지 않으면 생명유지가 불가능한 경우(긍융분쟁조정위원회 조정결정 제2010-19호), 암치료시 병실부족 등으로 부득이하게 요양병원에 입원한 경우’ 등의 구체적이고 명확한 규정의 삽입 또한 필요하다는 주장이 뒤따랐다.

아울러 약관에 구체적인 예시를 사용해 소비자로 하여금 불필요한 오해를 방지하고 보험약관을 쉽게 이해할 수 있도록 해야 할 필요도 있다고 지적했다.

의료감정시스템 또한 국가에서 직접 운영하는 공신력 있는 기관인 건강보험심사평가원과 같은 의료심사 전문기관을 통한 의료적 판단 및 심사를 의뢰해야 한다고 덧붙였다.

건강보험심사평가원과 같은 공공기관이 민간보험인 암보험의 심사를 하는 것은 설립취지에 맞지 않는다는 주장에 대해서는 “공정성 및 전문성 확보차원에서 자동차보험 위탁심사와 같이 질병(암)에 대한 전반적인 심사위탁을 고려해볼 필요도 있다”고 첨언했다.

이를 통해 보험사는 일관성 있는 암 보험금을 지급할 수 있고, 보험사의 신뢰도 역시 제고할 수 있으며, 불필요한 보험관련 소송을 사전에 예방할 수 있게 될 것이라는 설명이다.

김 조사관은 “암보험을 비롯한 질병보험약관이 의학적인 용어와 결부되어 어렵기 때문에 설계사가 이를 제대로 이해하지 못한 상태에서 보험상품을 판매하는 것은 매우 위험하다고 할 수 있다”고 꼬집으며, “금융당국은 암이 발생하여 보험금을 청구하는 시점에서 보험사와 다툼의 소지가 많으므로 이를 예방하기 위해 설계사가 설명의무를 철저히 이행하도록 보험사를 관리 감독할 의무도 있다”고 강조했다.

장호성 기자 hs6776@fntimes.com